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骨Paget 病 (骨Paget 病,畸形性骨炎)

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发表于 2018-8-14 09:13:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
骨Paget 病(骨Paget 病,畸形性骨炎)

变形性骨炎是一种成人的慢性骨骼疾病,其特征为局部的骨转化增加。正常的基质被软化和增大的骨性结构取代。本病可以无症状或出现逐渐起病的骨痛或骨畸形。诊断依据X线。治疗包括对症治疗的措施和药物,通常是双膦酸盐。

在美国,年龄>40岁的成人中约1%患本病,男女比率为3:2。随着年龄的增长,发病率增加。然而,总体发病率似乎呈下降趋势。发病比较常见的地区是欧洲(除了斯堪的纳维亚),澳大利亚和新西兰。

病因学
目前已经发现几种遗传学异常,明确RANK-NFk B受体活化信号影响到破骨细胞的生成和活性。6号染色体Sequestrum 1基因相关的泛素化突变存在于约10%的 Paget病患者中。病变骨在电镜下的表现提示病毒感染,虽然病毒的原因尚未确定,据推测,在遗传易感患者中一种未知的病毒引发异常的破骨细胞活性。


病理生理学
任何骨都可被累及最常受累的部位,按照递减顺序排列为:骨盆、股骨、颅骨、胫骨、椎骨、锁骨与肱骨。

受累部位的骨转化加快变形性骨炎受累的部位代谢活跃,血供丰富。过度活跃的破骨细胞显著增大,胞核增多。成骨细胞的修复也呈现高活性,产生粗糙交织而增厚的骨板层与骨小梁。这种异常的结构虽然使骨增大和明显钙化,但减弱了骨结构。

并发症
过度增生的骨可压迫神经及其他穿越骨小孔的结构。导致椎管狭窄或脊髓压迫症。受累骨邻近的关节可发展成骨关节炎。

骨形成加速和钙需求增加导致继发性甲状旁腺功能亢进,见于10%~15%的患者;如果不增加钙吸收,就会导致低钙血症。高钙血症( 高钙血症)偶见于不运动的患者。Paget病患者继发甲状旁腺功能亢进也可发生高钙血症。

体积大或数量多的损伤可能导致高排性心力衰竭。富含血管的骨可能骨科手术过程中出血过多。



症状和体征
多数长期无症状。呈隐匿起病,如有症状出现,可表现为有疼痛、僵硬感、乏力和骨畸形。Paget骨痛是深部疼痛,偶为剧痛,夜间可加重。疼痛也可由神经受压引起或与骨关节炎有关。颅骨受累,可有头痛和听力减退。

体征包括双颞部颅骨增大,前额隆起;头皮静脉曲张;单侧或双侧神经性耳聋;眼底血管样纹;躯干矮而驼背,形似猿猴;蹒跚步态;股或小腿前外侧弯曲且有骨膜压痛和温度升高。弯曲的长骨与邻近关节的骨关节炎可发展为畸形,病理性骨折可为主要表现。可表现为病理性骨折。骨肉瘤发病率<1%,临床常表现为日益加重的严重疼痛。


诊断
  • X线平片

  • 血清碱性磷酸酶,Ca和磷酸盐(PO4)

  • 明确诊断后行骨扫描



有以下表现的患者应怀疑Paget病:

  • 不能解释的骨痛或畸形

  • X线表现有提示性价值

  • 用其他疾病难以解释的血清碱性磷酸酶增高,尤其是γ-谷氨酰转肽酶(GGT)正常的情况下

  • 长期卧床的老年患者出现高钙血症

  • 老年患者出现骨肉瘤



如果怀疑本病,需检查X线平片,血清碱性磷酸酶,Ca和PO4。明确诊断需X线证实。特征性的X线表现如下:

  • 骨硬化增加

  • 结构异常(骨小梁增粗或骨皮质增厚)

  • 弯曲变形

  • 骨骼增大



胫骨或股骨可见微骨折。

特征性的实验室检查包括血清碱性磷酸酶升高(骨合成代谢增加),但GGT和血清PO4正常。血清Ca一般也正常,但不运动或甲状旁腺功能亢进的患者可增高,由于骨合成增加也可出现降低(通常是暂时性的)。如果碱性磷酸酶不增高或不明确增高的血清碱性磷酸酶是否来源于骨(比如,GGT与碱性磷酸酶成比例升高),可检测骨的特异性分数。

经验与提示
  • 认为骨Paget病的老年人患者通常碱性磷酸酶升高,但GGT水平正常。








Paget病颅骨的X射线
经出版商的许可。摘自 Maricic M, Ko M: Atlas of Rheumatology .Edited by G Hunder.r. Philadelphia, Current Medicine, 2005





Paget病骨盆的X射线表现
经出版商的许可。摘自 Maricic M, Ko M: Atlas of Rheumatology .Edited by G Hunde.Philadelphia, 现代医学,2005.




有时,骨分解代谢活跃,可通过骨胶原转换的尿标志物(比如吡啶酚偶联物)来明确,这些可作为补充发现。

基线水平的骨放射性核素扫描(99m锝标记膦酸盐)检查用于明确骨受累的范围。


治疗
  • 症状和并发症支持治疗

  • 双膦酸盐



局限性与无症状的Paget’s病不需治疗。对症治疗包括镇痛剂或非甾体抗炎药减轻疼痛。矫形支具可矫正下肢弯曲引起的异常步态。一些患者需行矫形外科术(如髋关节或膝关节置换术,椎管减压术)。鼓励负重,避免静卧。偶有需要快速纠正高钙血症,使用静脉输液和呋塞米( 高钙血症 : 治疗)。

药物治疗
药物治疗抑制破骨细胞活性。适宜化疗的指征为:

  • 为了阻止或减缓并发症(比如,听力丧失,畸形,骨关节炎,椎骨Paget病引起的下肢轻瘫或截瘫,或其他神经病変,尤其是手术治疗效果差的患者)

  • 疼痛必须明确与Paget病相关,而不是其他疾病(如骨关节炎)引起者

  • 防止或减少行矫形外科手术中的术中出血

  • 抑制破骨细胞活性当血清碱性磷酸酶(骨源性)>正常水平2倍,即使无临床症状



尽管疾病进展可以减缓,但是已存在的病变(如畸形,骨关节炎,听力丧失,神经损伤)不可逆转。

双膦酸盐可作为药物治疗之首选(见 Paget病的药物治疗)。双膦酸盐不耐受或抵抗的患者可选择合成的鲑鱼降钙素。新型双膦酸盐(含氨基的双膦酸盐,比如唑来膦酸盐)效果更持久。

Paget病的药物治疗
药物



剂量



注释



阿仑膦酸盐

40mg,口服,每日1次,共6个月

晨起单剂服用,饭前至少30分钟


依替膦酸钠

5~10mg/kg,口服,每日1次,共6个月;明显疾病活动期的患者可能需要较大剂量(20mg/kg,口服,每日1次,共3个月)

空腹单剂服用,饭前饭后至少2小时。如果需要,间隔3~6个月后可重复。


帕米膦酸盐

30~90mg,静滴,每日1次,维持4小时,连续3天,或每月1次,共3个月

用于不耐受口服双膦酸盐的患者;顽固性病例可增加使用频率。


利塞膦酸盐

30mg,口服,每日1次,共2个月

同阿仑膦酸盐


替鲁膦酸盐

400mg,口服,每日1次,共3个月

服用方法同阿仑膦酸盐


唑来膦酸盐

5mg,静滴,15分钟单次输注

用于不耐受口服双膦酸盐的患者


合成鲑鱼降钙素

50~100IU(0.25~0.5ml)皮下或肌注,每日1次

初始反应良好(一般1个月后),可逐渐减量至50IU,隔天,甚至每周1~2次





由于骨转化增加,患者应保证摄入足够的钙和维生素D,也常常需要补充。



关键点
  • 骨Paget病是一种常见病且通常无明显症状,好发于老年人。

  • 骨Paget病的并发症包括神经压迫、骨关节炎、骨折、继发性甲状旁腺功能亢进和低钙血症或高钙血症。

  • 通常是通过X-射线的显示结果确诊,如骨硬化、粗皮质小梁形成或皮质增厚、骨弯曲或肿大。

  • 第一线治疗的药物是唑来膦酸或另一个新的双膦酸盐。(来源:默沙东诊疗手册)






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