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专家解读最新版糖尿病诊疗标准,这些要点需注意!

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发表于 2018-7-28 10:17:04 | 显示全部楼层 |阅读模式
导语 
  由美国糖尿病学会(ADA)制定的“糖尿病医学诊疗标准”是指导临床医师进行糖尿病管理临床实践的权威指南之一。美国糖尿病学会于《Diabetes Care》增刊上发布了该指南2018年的最新版本。
  
  在近期的Diabetes Care杂志上,发表了2018版ADA(美国糖尿病学会)糖尿病诊疗标准,其中纳入了ADA最新发布的糖尿病与高血压的立场声明,对糖尿病患者的高血压控制目标,以及降压药物选择进行了修改,增加了高血压的治疗流程和新型降糖药物对血压的影响,以及妊娠期和老年人的血压控制目标等内容。
  
  中日友好医院内分泌科副主任医师王昕对重点内容进行解读。
  
  一、明确提出要合理进行糖化血红蛋白的检测
  
  2018年ADA标准指出,在糖尿病诊断和检查中要合理进行糖化血红蛋白HbA1c的检测。若HbA1c检测和血糖水平的结果明显不一致时,应怀疑存在血红蛋白发生变异、糖化血红蛋白(HbA1c)含量测定受到干扰或红细胞更新速度有变化等多种情况。
  
  据王昕介绍,糖化血红蛋白检测可用于评价糖尿病的治疗控制程度,反映患者过去2月—3月间的空腹血糖水平。通常,糖化血红蛋白在4%~7%范围内可表示患者血糖控制正常。然而,当血红蛋白发生变异、糖化血红蛋白(HbA1c)含量测定受干扰或红细胞更新速度并非常规120天时,HbA1c检测就不能反映患者近期血糖的真实水平。
  
  对于临床医师和患者来说,这时应考虑是否同时存在低血糖、近期失血或输血、镰状细胞病、妊娠(妊娠中期和晚期)、镰状细胞病、或促红细胞生成素治疗等情况,可根据血糖标准来诊断糖尿病。
  
  二、新增胰腺炎和男性低睾酮的合并症评估
  
  ADA标准在合并症部分增加了胰腺炎和男性患者睾酮水平的推荐:患有内科难治性慢性胰腺炎的患者,需要进行全胰切除术,应考虑自体胰岛移植以预防术后糖尿病;有性腺功能减退症状和体征的糖尿病男性患者,考虑检查血清睾酮水平。
  
  糖尿病合并症是指一类相对于同龄的非糖尿病者,对糖尿病患者影响更多、风险更大的疾病。王昕表示,胰腺的炎症会殃及胰岛,造成胰岛B细胞的破坏和减少,增加糖尿病的风险。同时,相关研究表明,男性体内睾酮水平低下与胰岛素抵抗存在关联。因此,ADA标准新增了胰腺炎和男性低睾酮的合并症评估内容。
  
  三、以患者为中心,提出更个性化的生活方式管理
  
  生活方式管理是糖尿病护理的一个基本方面,包括糖尿病自我管理教育和支持、医学营养疗法、体力活动、戒烟咨询、社会心理关怀五部分。在最新ADA标准中,医学营养疗法部分增加了膳食计划个性化的推荐,同时增加了更多的证据说明低碳水化合物饮食在糖尿病患者中的作用。
  
  王昕认为,最新版的ADA标准更注重强调以患者为中心,提出更个性化的生活方式管理。无论是哪种生活方式管理,临床医师需要为患者提供个性化的评估并制定精准化的治疗方案,加强对患者及家属的教育,提高患者在血糖控制中的安全性和有效性。
  
  此外,ADA标准强调了戒烟的重要性,在“戒烟咨询”部分延续了2017年ADA标准的推荐:所有患者不吸香烟和其他烟草产品或电子香烟。
  
  四、扩大预防2型糖尿病的群体范围
  
  在2017年ADA标准中,建议考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病的人群为“糖尿病前期患者,特别是那些BMI≥35kg/m2,年龄<60岁,有GDM史的女性,和/或尽管进行了生活方式干预但A1C仍然升高的患者”。最新版中去掉了“和/或尽管进行了生活方式干预但A1C仍然升高的患者”这句话。
  
  王昕表示,新指南扩大了预防2型糖尿病的群体范围,更积极地体现了糖尿病的预防计划,强调了早期预防的重要性。
  
  五、扩大1型糖尿病患者进行动态血糖监测的范围
  
  基于最新研究证据,2018年ADA标准推荐动态血糖监测可用于所有血糖不达标的成人1型糖尿病患者,而非原先限定的≥25岁。
  
  动态血糖监测可准确、全面地反映患者昼夜血糖变化规律。王昕告诉搜狐健康,1型糖尿病患者血糖波动较大,动态血糖监测能够很好地了解患者血糖的波动模式。新指南强调了1型糖尿病患者进行自我血糖监测和管理的重要性。
  


  图片来自网络

  
  六、完善了心血管疾病及危险因素的管理推荐
  
  动脉硬化性心血管疾病是与2型糖尿病共存的常见病症,包括高血压和血脂异常。大量研究显示,当患动脉硬化性心血管疾病的风险降低时,患者在降低糖尿病并发症发病率方面也会获得改善。因此,2018年ADA标准完善了对血压和血脂异常等相关危险因素管理的推荐。
  
  “高血压和血脂异常是糖尿病合并心血管疾病重要的危险因素。”王昕指出,新版指南推荐糖尿病患者更积极、主动地监测和管理血压。通常来说,2型糖尿病患者需要保持收缩压<140 mmHg, 舒张压<90 mmHg。若血糖不达标,患者应在医师的帮助下选择降压药物。
  
  七、增加了有关微血管并发症和糖尿病足的推荐
  
  最新ADA标准增加了有关微血管并发症和糖尿病足的推荐,重点内容有:
  
  1、糖尿病患者患急性肾损伤的风险高于非糖尿病患者,且急性肾损伤与进展性慢性肾脏疾病的风险增加有关。同时,ADA标准完善了急性肾损伤的诊断标准;
  
  2、根据心血管结局研究试验的数据,讨论了特定降糖药物对于肾脏疾病延缓和进展的影响;
  
  3、在对增殖性糖尿病视网膜病变的推荐上,增加了玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)类药物治疗方法,以降低视力丧失的风险;
  
  4、增加了高压氧治疗糖尿病足溃疡的相关证据。
  
  王昕介绍,糖尿病肾病和视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症, 糖尿病足的发生也是糖尿病的多种并发症所引起的,及时完善这部分内容至关重要,也为医生和患者提供了更多的治疗选择。
  
  八、加强儿童、青少年、老年人和妊娠期糖尿病患者的个性化推荐
  
  最新ADA标准新增了加强儿童、青少年、老年人和妊娠期糖尿病患者的个性化推荐,强调了个体化治疗的重要性。
  
  王昕表示,儿童和青少年多数是1型糖尿病患者,自我血糖管理和监测的能力差;老年人由于生理的变化,需要注意防止低血糖;有的妊娠期糖尿病患者不适合使用口服降糖药。因此,这些患者需要加强个性化的治疗方式。
  
  此外,ADA糖尿病诊疗标准在降压药物的选择上也有较大改变。其推荐选择有证据证明可以降低心血管事件的降压药,包括:
  
  ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂,比如贝那普利、卡托普利等)/ARB(血管紧张素受体阻滞剂,比如厄贝沙坦、氯沙坦等);
  
  CCB(噻嗪类利尿剂和钙离子通道拮抗剂,如氨氯地平、硝苯地平等)。
  
  β受体阻滞剂(比如酒石酸美托洛尔等)只在合并冠心病或者心衰时考虑使用,单纯作为降压药并不能减少死亡率。
  
  与CCB和利尿剂比较,ACEI/ARB延缓肾脏疾病的进展,如果存在肾脏损害,应该优先使用足量的ACEI/ARB,或者成为联合降压用药的一部分,ACEI和ARB之间没有显着差异,可以相互替代;没有肾脏疾病的糖尿病合并高血压患者,ACEI/ARB并不优于其它降压药。
  
  糖友服用降压用药有六问



  
  1、糖尿病合并高血压,降糖药需要调整吗?
  
  陆菊明教授:糖尿病患者得了高血压之后,一般不用调整之前的降糖药,之前吃哪种现在还吃哪种,有的降压药对血糖有轻微的降低或升高作用,也都是很微弱的,不必过分关注,所以降糖药的剂量一般也不需要调整。
  
  2、吃了降压药血压降到正常了,可以停药吗?
  
  陆菊明教授:糖尿病和高血压都是慢性病,只能通过各种方法控制,而不能治愈,对于糖尿病合并高血压的患者,降压药必须长期吃,而且要每天规律地吃,一旦漏吃,血压变化会很大,对患者身体危害也很大。有句话叫“宁可少吃一顿饭,不能少吃一次药”,吃降压药比吃降糖药要求更严格。
  
  3、吃了降压药血糖有点升高,降压药还能吃吗?
  
  陆菊明教授:可以吃,像利尿剂这种降压药,可能会使血糖升高一点点,但这种升高效果很微弱,基本可以忽略不计。也可以通过适当增加一点点的降糖药将这种作用抵消,患者不用担心。
  
  4、吃了降压药,出现血压降得很低的情况,怎么办?
  
  陆菊明教授:血压不能降得太低,尤其是舒张压,也就是老百姓说的低压,如果低于60mmHg,心脏就会缺血,大脑供血也会不够,患者会出现头晕等症状。一旦患者发现自己血压降得很低,需要及时去医院让医生调整降压药,不能自行停药。
  
  5、降糖药和降压药可以一起吃吗?
  
  陆菊明教授:降压药和降糖药可以同时吃,不会影响药效。有的老年患者可能还会吃一些治疗冠心病的药物,这是可以和降压药、降糖药都可以一起吃,不会互相影响。
  
  6、医生开了好几种降压药,能不能只吃一种?
  
  陆菊明教授:降压药使用时有一个大概的法则,叫做“10mmHg法则”,简单来说就是一种降压药一般能使血压下降10mmHg。所以当糖尿病患者血压到了160/100mmHg的时候,就需要用到2种以上的降压药才能将血压降到130/80mmHg以内,如果患者擅自只吃一种,那么血压很难达标。

来源:中华医学会

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